慢性非传染性疾病(高血压)

　　我国和世界高血压流行现状

　　发达国家高血压的演变历程

　　在发达国家，高血压及心血管病的流行情况随其经济、社会、文化的发展而变化，大约经历了四个阶段：

　　第1期 又称瘟疫期。在工业化发展之前，生产、生活水平不高，人群中的主要问题是传染病、饥荒和营养缺乏，心血管病仅占5%-10%，主要为风湿性心脏病。

　　第2期 随着社会发展和人们生产、生活水平的提高，对传染病认识的深入和治疗的改进，上述疾病发病率下降。人口平均年龄增长，饮食结构改变，盐摄入量增高，以致高血压、高血压性心脏损害和出血性脑卒中患病率增加。因高血压病未能有效控制，人群中10%-30%死于上述心血管病，如目前的非洲、北亚和部分南美地区。

　　第3期 随着社会进步，经济发展，个人收入增加，生活逐渐富裕，食物中脂肪和热量增加，交通发达，体力活动减少，冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55-60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占35%-65%，人群平均寿命下降，如东欧。

　　第4期 由于认识到动脉粥样硬化和高血压等心血管病是公共卫生问题，号召全社会防治其危险因素，随着医疗技术和药品不断进步，动脉粥样硬化的死亡降至50%以下，且多发生于65岁以上人群，如目前北美、西欧和澳、新等地区和国家正处于此一阶段。

　　发展中国家面临心血管病大流行

　　多数发展中国家亦基本上按上述四阶段发展。经济较不发达的地区，人口迅速增长和老龄化使出生率与平均寿命同步增长，加之生活水平逐渐提高，收入增加，足以购买各种食物，但平衡膳食，预防高血压、冠心病、糖尿病的知识不够普及，摄食高脂肪和高胆固醇食物过多，体力活动减少，生活节奏紧张，吸烟、饮酒无节制，遂使心血管病成为目前发展中国家的一个主要死亡原因。预测心血管病将在亚洲、拉美、中东和非洲的某些地区大规模流行。印度1990年非传染性疾病占总死因的29%，据预测至2020年将升至57%。中国将由58%升至2020年的79%，其中心血管病占首位。20年后，心血管病将在发展中国家流行，其中主要是脑卒中和冠心病。

　　我国高血压现状

　　在我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。2004年10月12日国务院新闻办新闻发布会上发布的“中国居民营养与健康状况调查报告”中指出：我国成人高血压患病率为18.8%，估计全国现患病人数为1.6亿，比1991年增加7000多万，而人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅为30.2%、24.7%和6.1%。这些数字使我国成为世界上高血压危害最严重的国家之一。

　　美国-中国 人群高血压知晓率、治疗率和控制率

　　美国1976-1995美国

　　1988-1991中国

　　1991中国

　　2002

　　知晓率51%73%27%30.2%

　　治疗率31%55%12%24.7%

　　控制率10%29%3%6.1%

　　我国高血压患者占全国人口比例及患者类型图

　　我国高血压发病率有北方高于南方、男性高于女性的特点，另外我国农村高血压发病率正在快速上升，“城乡差别”明显减少;更令人担忧的是，高血压患病率的增加趋势，年轻人群比老年人更明显。35岁至44岁人群高血压患病增长率男性为74%，女性为62%。

　　总体来讲，在过去几十年中，我国高血压的患病率正在快速增加。我国成年人中估计的高血压人数已经从1960年的3000万增加到1980年的5900万，而后又增加到1991年的9400万,而现在是1.6亿，每年新增高血压患者600多万，另有150万人死于由高血压引起的中风。由此可见，我国的卫生保健教育及健康知识的普及工作任重道远。

　　二、高血压的新定义及诊断

　　新定义 2005年 5 月16日 美国高血压学会(ASH)

　　新的定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险,高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合症,可导致心脏和心血管综合症的功能和结构改变.结合这一概念,在许多情况下,血压升高可能是结果,而不是高血压的原因。

　　新概念 2005年 3月 美国心脏病学会(ACC 2005 )

　　VHP ( Vascular disease, Hypertension and Prevention)

　　VHP的新概念将血管疾病、血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待;将血管生物学、血管病理生理学、临床心血管流行病学与人群研究、临床试验结合起来;将全身的血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危险因素、亚临床疾病和危险标记物及心血管事件。显然这一新概念有明显的新意。

　　标准诊断

　　2005年中国高血压防治指南中基本采用的是世界卫生组织诊断高血压的标准。其中，将120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处于此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。

　　2005中国高血压防治指南中血压水平定义和分类

　　类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)

　　正常血压 <120 <80

　　正常高值 120-139 80-89

　　高血压 ≥140 ≥90

　　1级高血压(轻度) 140-159 90-99

　　2级高血压(中度) 160-179 100-109

　　3级高血压(重度) ≥180 ≥110

　　单纯收缩期高血压 ≥140 <90

　　三、高血压的治疗

　　1. 健康教育

　　慢病自然史和干预的关系

　　…….潜伏期……

　　并发症

　　伤残

　　高危

　　状态

　　发病

　　正常

　　吸烟

　　酗酒

　　心脑血管病

　　失明

　　肾功能损害

　　高血压

　　糖尿病

　　冠心病

　　超重

　　糖耐量降低

　　血脂高

　　营养过剩

　　缺乏运动

　　一级(病因) 二级(发病) 三级(伤残)

　　预防 预防 预防

　　慢病控制的“三级预防“

　　健康教育范围

　　全人群的健康教育

　　健康教育 病人及家属的健康教育

　　医务人员的健康教育

　　2、治疗性生活方式改变

　　不论是否接受药物治疗，每位高血压患者均需接受非药物治疗即生活方式的改善，对于某些轻病人医生会建议首先进行非药物治疗一段时间看能否降低血压。主要包括：限制食盐(< 6克/天)，减轻与控制体重，戒烟，低脂饮食，限制饮酒，经常性活动，调整生活规律，保证足够睡眠，避免情绪波动及过度劳累。

　　3、药物治疗

　　治疗原则

　　(1)采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

　　(2)为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。

　　(3)为使降压效果增大而不增加不良反应， 可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

　　降压药的种类

　　高血压的现代治疗药物主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及α受体阻滞剂。另外我国也有一些复方制剂及中药制剂在使用。

　　降压药的降压机制及选择

　　类别作用机制适用范围药物举例(商品名)

　　利尿剂通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。常用于治疗轻、中度高血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的高血压病患者。氢氯噻嗪、吲达帕胺

　　β受体阻滞剂阻滞β受体，减弱心肌收缩力，减少心输出量，降低心肌耗氧量，抑制肾素的分泌，达到减慢心率和降低血压的目的，从而明显减少脑卒中和冠心病的危险。应用于治疗冠心病、心绞痛，防止心肌梗死的复发和意外突然死亡、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠高血压。普萘洛尔，阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

　　钙拮抗剂

　　(CCB)抑制钙离子通过心肌与血管平滑肌细胞膜，使平滑肌松弛，周围阻力降低，具有降压、抗心绞痛作用。尤其适用于老年高血压、收缩期高血压、合并高脂血症、肥胖或是电解质紊乱的高血压，合并心、脑、肾血管并发症的高血压与妊娠有关的高血压等。

　　在我国应用十分广泛。长效钙拮抗剂氨氯地平(络活喜)、钙拮抗剂控释硝苯地平(拜新同)、拉西地平和缓释非洛地平(波依定)

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)肾脏分泌的肾素经血液循环进入肝脏，在肝脏肾素将血管紧张素原转化为血管紧张素I，再经血管紧张素转换酶转化为血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可以增加水钠潴留、导致血管收缩使血压升高。ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成而降低血压。对轻、中、重度高血压、老年性高血压、充血性心力衰竭、左室功能不全、非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病以及蛋白尿均适用。卡托普利(开博通)、依那普利(悦宁定)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、赖诺普利(捷赐瑞)、喹那普利

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)作用机制和特点与ACEI相似。轻、中度高血压病，2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致的咳嗽。氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、替米沙坦(安博维)

　　α受体阻滞剂通过选择性作用于突触α1受体，使阻力血管和容量血管都扩张，从而使动脉血压下降。适用于有糖或脂代谢异常、前列腺肥大的患者。多沙唑嗪，特拉唑嗪