肺磨玻璃结节科普之十大葵花宝典

“欲练神功，必先挥刀自宫！”这是笑傲江湖中绝世神功-葵花宝典的入门第一步。为了达到武功的某一个高度，用自残的方式来实现这个目的。用在我们医学上，也是同样的道理。一名合格的专科医生，必是通过严格的基础理论学习，再通过长时间的临床实践锻炼，再不断总结经验，才能持续提高临床水平。而我们的磨友们中，除个别脑子特别聪明者，没有一个系统学习，零基础，光看科普，就以为自己已经达到了一个对肺结节认识的高度，容易就一个知识点张冠李戴，错误的对号入座，不仅对自己病情认识没有帮助，反而增加了焦虑，无异于修行了葵花宝典，有百害而无一利！这里盘点下网络科普中，就肺磨玻璃结节诊治中的一些误区和大家分享，希望各位磨友能走出误区，放下包袱，走向正常的工作和生活！浙江省人民医院放射科曹捍波

血管通过，就是肿瘤高危因素，标志着肿瘤已经有了自己的供血系统，以后会持续增大，并且会破坏血管，发生远处转移！

正解：肺磨玻璃结节中，血管通过是CT征象之一，在十年前的理论中被认为是危险因素；事实上，先有正常血管，再有磨玻璃结节，也就是说磨玻璃结节的破坏力比较低，生长中碰到了血管，不能破坏血管，把血管包裹在病灶里面；病理影像对照中，病灶中经常会见到血管，而这个血管是肺动脉（里面流畅着没有营养成分的静脉血），血管的形态在病理切片中是完整的，很难有破坏的情况发生；无论良恶性结节，都会有血管通过，影像学上可以根据血管的走行、形态来判断病灶的良恶性和腺癌的亚型分型，而不是光看到血管通过就定性为肿瘤！

只要是胸膜下结节，就存在胸膜侵犯的可能性，从而使肿瘤从早期直接跳到晚期，无论病灶大小，必须及时干预！

正解：贴近胸膜的肿瘤性磨玻璃结节，存在胸膜侵犯的可能性，但不是绝对的。以磨玻璃影为特点的肺腺癌，如果要侵犯胸膜，必须符合三个条件：病灶位于胸膜下；必须有收缩力，把胸膜牵拉到肿瘤内；肿瘤有足够的破坏力，有一定的浸润性实性成分。对于纯磨玻璃结节来说，本身没有破坏力和收缩力，也就不存在侵犯胸膜的可能性；混合磨玻璃结节，实性成分比例比较少的时候，也不存在侵犯胸膜的可能性。所以胸膜下结节，完全也是可以安全的随访。

混合磨玻璃结节中，用实性成分的比例来判断病灶的程度和预后，甚至在已经有病理结果的情况下，用一个数字生搬硬套预测预后。

正解：早在十年前，就有国外的学者写过这篇文章，用实性成分的占比来预计预后，最新发表的文章并没有新意。这里忽略了几个问题：磨玻璃结节中的实性成分不代表都是肿瘤性的实性浸润成分，可以是肺泡塌陷、淋巴细胞堆集、病灶内血管成分、纤维组织增生、粘液成分等；实性成分的认定在评估上很难达到一致性，也就是说受到个体的人为因素影响很大；病理上低分化成分在术前影像学判断上仍旧有难度。因此，如果已经有了手术病理，病理上关于结节的生长类型是金标准，只要没有微乳头和实体生长成分，早期肺腺癌的治愈率几乎是100%。当然，实性成分少的结节，预后也是相当的不错。实性成分占比判断是一个非常专业的事，决不是看了一篇文章就能学会的。

网上搜一张表格，利用表格中的大小统计，给自己定性，看看是不是该到了手术的时机。

正解：病灶大小看起来是一个非常容易的事情，但是专业和非专业的还是有差距。首先大小的测量上，是有很多的注意点，最大径的测量还是受到很多条件的限制；其次在大小的认识上，国内和国外差距很大，比如手术指证上，NCCN指南为代表的指南普遍认为纯磨玻璃结节要控制在20毫米以上，而上海肺科医院2018年共识上是8毫米；所谓的科普中以大小做为亮点的个例分享太多，4毫米的浸润，3毫米的微浸润等等。磨友们总是愿意去相信千分之一甚至万分之一的概率，而不去相信大概率的事情，根据我们的经验，6毫米以下的结节几乎没有浸润性腺癌，甚至连微浸润都很难有，近几年来，也曾经通过病理会诊的方式，推翻原来的病理诊断。正确认识病灶大小，也是一件非常难的事情。

只要发现多发肺结节，凭着高超的胸腔镜手术水平，一网打尽，不留后患！

正解：在以往的统计中，多发磨玻璃结节的病例大约占到30%左右，但是随着人工智能和薄层高分辨率CT的广泛使用，这个比率至少占到80%以上。那么，能把这些结节全部切除吗？不可能！所谓的拔出萝卜带出泥，一网打尽的结果是换来肺的千疮百孔！以磨玻璃影为特点的肺腺癌，本身生物学行为就是惰性的，进展缓慢，能带来一个非常长时间的无病生存期，提前把几十年该做的事情做了，除了消除焦虑外，再无任何的收益！在国外的指南中，对于多发磨玻璃结节，还是以随访为主，判断主病灶的程度，根据主病灶来确定随访时间，从而达到即不影响生命，又不影响生活质量的目的。

只要发现肺磨玻璃结节，反正以后会进展，早期发现，早期诊断，早期干预，以免后患！

正解：肺部磨玻璃结节的诊断不难，目前影像学能达到95%以上的良恶性准确率。但是发现结节以后进展与否的判断，还是一个未知数。根据目前已有的资料统计，纯磨玻璃结节五年进展的概率是5-8%，混合磨玻璃结节五年进展的概括是17%，在发生进展的结节中，倍增时间是两年半到三年半，相对于实性结节肺腺癌3个月倍增的速度，磨玻璃结节随访是比较安全的。过早的干预，浪费了病人宝贵的无病生存期，这个时间可能是几十年，甚至是一辈子。在目前国内胸外科各类学术会议上，以上海中山医院王群教授为代表的大咖中，更注重了磨玻璃结节的随访、手术时机和安全有益的手术方式，这无疑也是学术上一个巨大的进步！相信在手术时机的把握上，也越来越和国际接轨！

只要是CT发现肺结节，都可以通过中药来消除结节。

正解：祖国医学博大精深，通过中药调理，解决很多西医所不能解决的问题。但是在肺结节上是不可以的。我们发现的肺结节，都是在偶然的CT检查中发现的，基本上都没有症状；在结节分类上，炎性结节只要通过3个月随访，不吃药也会吸收，肿瘤性磨玻璃结节目前是没有药物可以治疗的；在我接诊的磨友中，没有一个肿瘤性磨玻璃结节通过中药治疗消失的。如果真有中药配方能治愈肿瘤性肺磨玻璃结节，那么中国将诞生第二个屠呦呦！不是所有的广告都是真实的，水军的力量是无穷的！希望能凭良心做事，凭本事吃饭！

发现肺结节后，为了诊断更精准，做PETCT更好的评估肺结节。

正解：肺结节的诊断中，特别是肺磨玻璃结节，多数是用不上PETCT的。2013版的Fleischner学会指南中，曾规定实性成分大于5mm的混合磨玻璃结节中，可以用到PETCT，但是对于实性成分大于5mm的混合磨玻璃结节，薄层高分辨率CT显然更有优势，所以2017年版中，主要还是强调了用在实性结节的判断上。并不是一分价钱一分货！

发现肺部实性结节，即是恶性肿瘤，随访凶险万分！

正解：人工智能的临床广泛使用，把肺结节发现率提高到80-90%，正常人群中，几乎都可以发现肺结节，而这些结节都是一些实性结节，都是岁月留下的疤痕（炎性肉芽肿），在以后的随访中，也不会吸收，也不会演变成肿瘤！实性结节为表现的早期肺癌，会在随访中增大，早期影像学鉴别有难度，但也不是无法鉴别的，高分辨率CT完全可以发现早期实性结节肺癌的蛛丝马迹！另外，实性结节为表现的肺癌往往有高危因素，如：年龄超过50岁；长期吸烟；肺癌或肿瘤家族史；长期职业环境的影响；慢性支气管炎、肺间质性改变的基础等。因此，50岁之前、无吸烟史的实性肺癌，是极其罕见的。