我科一例临床明显缓解支气管扩张疾病诊疗经过分享

▶诊疗过程总结：

   这是一例较为典型的支扩合并感染的住院病例，患者，中年女性，自幼发病，无明显诱因咳嗽、咳痰。随着年岁增长，症状迁延、渐进频发。常在劳累疲累后更为明显。患者近来治疗约半年多次入院治疗，CT检查示支气管扩张伴感染，且多次痰培养示铜绿假单胞菌感染，于外院无规律常规抗感染治疗，症状仍无缓解，疾病仍持续进展。

   我们知道，支扩急性加重的治疗需要综合处理。其中，抗菌药物治疗是关键。开始抗菌药物治疗前送检痰培养加药敏非常重要。在这位患者诊疗经历中我们可以看见，患者早期病原体的溯源并不完整，仅有痰培养结果，于此采用经验性抗菌治疗。据以往的临床治疗经验，国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率较其他菌明显突出，常规需覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗假单胞菌药物（头孢他啶、新型喹诺酮类药物西沙星等）。

    在这种经验性抗菌治疗最初，患者症状确实得到一定缓解，但我们看见实际上其症状一直持续存在，且不断加重。在这里，常规经验性的抗菌治疗表面上看缓解了疾病，实际更有可能是直接促进了患者感染、支气管扩张的持续进展。因此，在临床疗效欠佳时，我们应及时根据药敏试验结果调整抗菌药物，并应重新送检进行微生物培养。

    我们此次患者入院后，立即完善支气管镜肺泡灌洗液菌群培养、肺泡灌洗液病原宏基因组学检测ＮＧＳ检测，快速找到致病菌。发现患者除外铜绿假单胞杆菌阳性外，合并鼻疽诺卡菌、铜绿假单胞菌、脓肿分枝杆菌。结合此次检测结果，我们考虑患者支扩伴发非结核分枝杆菌病。

    此后，在病原体明确的情况下，我们立即调整用药方案，莫西沙星片 0.4 qd、复方磺胺甲噁唑片 0.96 tid、克拉霉素片0.5 bid亚胺培南0.5 q6h、阿米卡星0.6 qd，并每周行两次气管镜及肺泡灌洗术。疗程持续14天。患者也因此病情稳定，症状得到缓解。

▶诊疗经验分享

１.在抗感染治疗途中，患者初始治疗方案是否需根据药敏报告调整？

     关于治疗中途是否需要调整治疗方案，我们认为需要结合治疗效果综合考虑。患者在原始治疗方案剂量足够下，临床症状没有改善，因此需要考虑更换方案。

２. 合并多种菌感染，如何选择治疗药物？

      首先，我们要清楚，无规律经验性抗感染治疗具有促进发生急性耐药的风险。同类别假单胞杆菌，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植入、易变异和多耐药的特点，目前具有抗ＰＡ活性的抗菌药物包括：头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类等。

       在治疗前，首先我们需要考虑ＰＡ阳性是感染还是定植。如何判断？这里临床表现的提示意义重大。有的专家认为，即使合格痰标本分离出多量ＰＡ，但临床不存在下呼吸道感染的表现，也无需针对ＰＡ治疗。当针对单一ＰＡ治疗后疗效不满意时，剂量、疗程、联合用药与否、是否混合感染等许多问题也需要同时考虑，否则很容易出现急性耐药。

３.病原体的溯源、药敏报告的解读非常重要。

       我们应该优先选择敏感且原理最低抑菌浓度的药物。细菌感染，是结构性肺病急性加重的重要诱因。在治疗经验有限，对疾病和细菌的特点认识不足的情况下，医生容易出现治疗策略、抗菌要去选择、治疗疗程以及评价之变不合理的问题。我们应该重视药敏报告的解读，重视病原体的溯源，优先选择敏感药物，排除背景菌，全面覆盖用药。同时，对于支扩患者，还应重视治疗后的随访与患者教育。