加强风险防范管理，提倡和谐医患沟通

　　风险是指发生不良后果的可能性，在医疗行为中对患者的可能损害称之为医疗风险，这种风险最终可能不发生、侥幸脱险和出现医疗风险事件三种结局。在医疗过程中可能发生对患者、医生和医院的不良后果为医疗风险。医疗风险不仅包括纯技术风险，还包括来源于不健全的法律体系、患者的文化和经济水平的局限、有不当追求的媒体和不良利益团体的干扰等发生医疗纠纷的社会风险。医患沟通是指医护人员就患者的就诊原因、就诊目的、初步诊断、特需检查、治疗方案选择、各种治疗方案预后和监测与患者进行交流、知情告知和选择并最终实施的过程。由于在医疗过程中医患所处角度不同，知识水平和经历的差异，任何诊疗措施的非完美性，使诊疗结果未能达到患者所期待，即使具体诊疗措施是在医生进行充分的知情告知后由患者最终选择的，但医生在知情告知过程中的语言选择、语调应用和出于专业角度考虑对患者导向，常使患者留下是医生的导向导致其选择了“迎合性”诊疗措施，若结果不能达到患者的期望效果，则可能发生医疗纠纷风险。

　　一、 医疗风险防范的建议

　　(一)严格执行临床医疗实践标准体系：“尊重、公正、有益或无害”是基本原则。在医疗活动中，患者自主，医生对患者知情告知和病情记录保持真实，对包括患者病情在内的隐私的保密，保证忠诚和崇尚生命神圣等也是必须遵守。应该根据本科室或者本单位的人员水平、设备条件，将各级专业委员会制定的诊疗指南和技术操作规范与本科室的实际情况相结合，制定出适合本科室的、具有可操作性的诊疗指南和技术操作规范，能完成的诊疗活动应按规范完成，不能完成的应提出会诊，保证患者诊疗出现风险的可能性最低。各科室应该按照相应的制度来保证临床医疗实践标准体系的落实(如象临床路径的采用)，各级人员遵守工作职责以保证患者获得最优化的诊断治疗，如三级查房制度、手术管理制度等等。

　　(二) 设立医疗风险识别和管理体系：建立医疗结果不良、差错、疏忽、错误和事故的报告、监控和管理制度，以识别高风险疾病和高风险医生。科室应认真落实医疗结果不良和医疗纠纷的报告和分析制度，根据科室医疗风险发生的情况和国内外本专业临床研究现状，制定医疗风险识别、预防和发生后处理的指南。对高风险疾病应实行接诊后的重点关注，启动科室或医院的危急重症应急机制，对高频率发生医疗不良结局的高风险医生应采用培训或调离所从事专业科室。在不歧视的前提下，培养医生识别和处理发生医疗纠纷风险的“高危”患者及其家属。

　　(三) 注重医生的培训，严格技术准入：医学是一门注重临床实践和经验的科学，其经验的积累主要来自自身实践和学习他人实践结果。理论培训、技术观摩和技术操作培训等学习他人实践经验是提高医生理论和操作水平的主要方法。对医生的培训内容应该包含医疗风险的识别、预防、处理和医患沟通的技巧。医院和科室应建立临床技术水平评价体系，严格医生独立开展专业医疗工作的技术准入。目前我国的执业医师资格认证仅限于医生进入医疗行业的资格准入，而具体医疗操作技术即“临床特权”必须由所在医院和科室加以确认和准入，不能单纯按照学历和技术职称来进行技术准入。

　　(四) 重视医患交流，获得患者的知情同意：在仔细询问患者病史后，进行体格检查、辅助检查和实施治疗前均应取得患者的知情同意。在医生要求一定的体位和状态进行体格检查后，患者配合性完成体位和状态;医生开具无创性或极少可能发生严重不良后果的有创性检查后，患者去相关科室完成了检查; 医生开具药物处方后，患者在未提出异议的情况下购药并按规定服药，这些属于患者隐含同意，不需要签署知情同意书。如果患者不配合或拒绝相关检查，应在病历中加以记录。除非紧急诊疗、法律授权和诸如癌症患者的治疗性豁免等特殊情况，对可能发生严重不良后果的有创性检查和各种手术治疗，均应以签署知情同意书的形式确认获得患者的知情同意。患者不具备知情同意选择能力时，应该取得其监护人的知情同意。

　　二、 医患沟通与医疗风险防范

　　(一)医患沟通是使患者接受临床风险( 纯技术风险) ，建立和谐医患关系，减少医疗纠纷( 社会风险) 的有效措施。良好的医患沟通可以获得更详细的疾病临床表现和导致疾病发生的心理、情感和社会背景信息，如生活习惯、婚姻状况、家庭关系、工作生活环境、兴趣爱好、社会地位、经济状况、个性或性格特征、对医院和医生的印象等，这些信息对医生在决定向患者提出诊疗建议时，具有非常重要的参考价值。

　　(二)医患沟通的主要内容。医生是患者“疾病的识别人”和“治疗的代理人”，要完成好这个角色，必须在以下几方面进行医患沟通: 完整的病史询问，医生对当前疾病及其病情程度的判断及依据，进一步检查方法对疾病诊断和病情程度判断的价值，有创性检查可能出现的风险，疾病可能的发展趋势，目前可选用的治疗措施的效果和风险，治疗成功的概率，治疗风险发生概率和严重性以及目前可采取的预防和发生后处理措施，不接受治疗可能出现的结果，所在医院和科室对患者所患疾病及风险发生后能提供的检查和诊疗方法，科室医生对该疾病的处理水平等。必须注意的是，医患沟通不是一次性完成的，而是贯穿于诊疗过程的始终，医生必须在与患者接触期间，及时将疾病诊断治疗进程和结果与患者进行交流沟通。

　　(三)医患沟通技巧是一种人格特征，虽是一个人的天分，但可以通过学习而具备，通过训练而掌握，通过实践而提高。美国健康风险管理协会曾提出的“临床医疗 4E 要素”已经在欧美的医患沟通中广泛采用，由约定、感同身受、教育和争取患者合作组成。

　　1、约定是建立医患关系的第一步，微笑面对患者、一对一交流、温馨的环境、恰当的语气、给患者充分的时间陈述而不随意打断、抓住适当的机会引导患者陈述等，是构建融洽沟通的医患关系的简单有效办法。

　　2、感同身受是同情和理解是获得患者好感和信任的有效方法，在患者陈述其病情时，医生应该仔细倾听，认同患者所表述的痛苦、恐惧和关切，接受患者的感受和价值观念，使患者感受到医生的表现不仅出于职业需要和习惯，而是其已经在分担她的痛苦。

　　3、教育是针对医患沟通本身、诊疗方法选择和随诊要求，对患者进行教育是医患沟通的主要组成部分。医生在倾听完患者的陈述后，应该根据自己的经验，评估患者的文化水平，对医院和医生的信赖程度，对自身所患疾病诊断、治疗及预后的了解程度。然后就签署医患沟通的主要内容对患者进行解释，在解释期间尽量让患者询问所不理解的问题，并给予合理的说明，在患者表示已经理解后，请求其复述有关疾病诊疗选择方面的要点。

　　4、争取患者合作 患者就诊的最终目的是清楚疾病诊断和选择治疗方法，医生行医的最终目的是明确疾病诊断和落实治疗措施。因此就目的而言，医患是一致的，但医疗活动的高度专业化，医生在诊疗活动中始终处于主动，患者绝大多数情况下是由医生为其确定诊疗选择的，虽然从理论上的诊疗选择由患者做出。每个医生都希望患者参与医疗决定和鼓励患者遵从诊疗计划，利用掌握的、丰富的医学知识和采用患者可理解的沟通方式而获得患者的信任和理解是实现这个目标的关键。

　　三、医患沟通中需注意的几个问题，90% 的医疗纠纷是可以避免的。

　　国内有资料显示，90% 的医疗纠纷源自医患沟通不畅或障碍，致使患者或家属不能理解接受难以避免的不良医疗后果。有医院公布的资料显示，80% 的医疗纠纷发生于20% 的医生，因此医生在医患沟通中应重视以下几个问题。

　　(一)克服傲慢与偏见，当今网络的发展，患者很容易获得有关自身所患疾病的知识，即使医生在本专业的理论和临床实践上造诣很深，但患者完全有可能掌握自身所患疾病方面的知识不低于甚至超过其接诊主管医生，医生对此应该有清醒的认识，因此应克服在医患沟通中的傲慢与偏见。迄今为止，绝大多数疾病的病因未明、发病机制不清、治疗选择多样，常形成对某一疾病认识和诊疗方案选择的多学派现象，患者可能对此均已经了解，也可能倾向甚至迷信某一学说，这时的沟通除克服态度上的傲慢与偏见外，还需避免犯学术上的傲慢与偏见，杜绝在医患沟通中随意批评别的医生或医院，千万不要把医患沟通变成学术争论会。

　　(二)保持坦诚和专注，诚实是获取患者信任的必要前提，专注是赢得患者配合的基础。在向患者介绍各种诊疗措施时，要运用平等的语言和语气，在向患者介绍自己所倾向性的诊疗措施时，应该取得患者的充分知情和理解，避免使用“必须、别无他法、千万不要”等指令性语言，杜绝采用欺骗手段、随意夸大诊疗价值或诊疗风险惊吓患者，以使患者接受自己所倾向的诊疗措施。在患者陈述或询问时，虽可在恰当的时候给予引导，不要随意打断或嫌患者啰嗦而表现为不耐烦，禁止训斥患者，避免对患者已经叙述的问题进行反复询问而给患者一种医生在与患者交流时“不在状态”的感受。

　　(三)使用患者能理解的语言，医患沟通的目的是使患者对所患疾病做到充分知情和了解，最后做出知情同意选择，这就要求医生在沟通过程中将医疗术语转换成患者能理解的通俗语言，可采用举例、比喻、适当的肢体语言、图解说明等方式。

　　(四)做好沟通过程和结果记录，沟通结束后，应该将沟通地点、时间、参加人员、主要内容、患者配合情况、诊疗措施选择结果以及对医疗环节的要求等如实记录，并由患者或委托代理人签署相关知情同意书，对诊疗措施选择决定如“同意”或“拒绝”等关键词，必须由患方签字人亲笔书写。

　　(医务科 陈庠仑 邹庆宝)